Association Innocence en Danger en Association Enfance et Partage t. Frankrijk (EHRM, nrs. 15343/15 en 16806/15)

1. In deze gruwelijke kindermishandelingszaak met dodelijke afloop voor een achtjarig meisje M., waarvoor haar beide ouders strafrechtelijk zijn veroordeeld tot een gevangenisstraf van dertig jaar, gaat het om de rol van de overheid. Twee Franse kinderbeschermingsorganisaties hebben een procedure tot staatsaansprakelijkheid ingesteld omdat er onvoldoende was gedaan om de belangen van M. te beschermen, maar zij zijn daarbij in het ongelijk gesteld. Voor het EHRM hebben deze beide klagende organisaties gesteld dat de autoriteiten door hun tekortkomingen om M. te beschermen tegen kindermishandeling met fatale afloop zowel art. 2 als 3 EVRM hebben aangetast en dat zij bovendien onvoldoende toegang hebben gehad tot een effectief rechtsmiddel doordat hun staatsaansprakelijkheidseisen zijn afgewezen. De vraag die voorligt bij het Hof, is of de verantwoordelijke autoriteiten in Frankrijk voldoende inspanning hebben verricht om het meisje te behoeden en te beschermen tegen deze gruwelijkheden. Hoewel het de ouders zijn die M. hebben blootgesteld aan langdurige en ernstige mishandeling en haar uiteindelijk om het leven hebben gebracht, heeft het Hof in eerdere zaken benadrukt dat de verdragsstaat verantwoordelijk kan worden gehouden voor schendingen van het EVRM die in de privé-sfeer plaatsvinden, ook als die in het geheim plaatsvinden.[1] Het Hof behandelt de zaak onder art. 3 EVRM en stelt een schending vast: signalen van kindermishandeling zijn onvoldoende serieus genomen door de politie, tussen de betrokken beroepskrachten rondom het gezin is te weinig informatie over M. uitgewisseld en er is te weinig toezicht gehouden op de veiligheid van M. thuis.  Het Hof heeft met deze uitspraak opnieuw benadrukt dat kinderen recht hebben op effectieve bescherming tegen geweld binnen het gezin en dat verdragsstaten in dit opzicht een positieve verplichting hebben. Daarmee heeft het Hof weer stappen gezet waarmee aan het recht van kinderen op bescherming tegen geweld concrete invulling wordt gegeven via interpretatie van art. 3 EVRM.[2]

2. M. gaat als ze zes jaar oud is, voor het eerst naar school en vanaf dat moment noteren de leerkrachten regelmatig in haar schooldossier dat sprake is van blauwe plekken in haar gezicht en op haar lichaam. Dit leidt tot een eerste onderzoek door de schoolarts in oktober 2007. M.’s vader is daarbij aanwezig en ontkent de zorgen, en hoewel er ook ouder letsel wordt geconstateerd, is de schoolarts niet gealarmeerd en blijkbaar gerustgesteld door de verklaring van de vader. Wel vraagt de schoolarts de twee juffen van M. om bij nieuwe zorgen of vermoedens van kindermishandeling direct aan de bel te trekken en een aantekening in het schooldossier te maken. Als de schoolarts M. en haar vader opnieuw ontmoet in februari 2008, onder meer vanwege veelvuldig schoolverzuim, leidt dat ertoe dat de schoolarts de huisarts van M. informeert over de zorgen en de vermoedens van kindermishandeling. De huisarts geeft echter aan het gezin nauwelijks te kennen omdat ze pas een jaar geleden in de omgeving zijn komen wonen. In mei 2008 verhuist het gezin opnieuw en op 16 juni 2008 starten het oudere halfbroertje en de drie jongere broertjes en zusjes van M. op een nieuwe basisschool, terwijl M. een paar dagen na deze start nog niet aanwezig is op school. Er zijn bij de nieuwe school zorgen over deze afwezigheid aangezien de leerkracht van de vorige school de nieuwe school had geïnformeerd over hun vermoedens van kindermishandeling van M., die waren opgetekend in het schooldossier dat was toegestuurd. Gedurende het gehele afgelopen jaar blijken blauwe plekken en kwetsuren op het lichaam van M. geconstateerd te zijn door de juffen van de vorige school. In het schooldossier van M. is twaalf keer een aantekening van blauwe plekken en kwetsuren in een tijdsperiode van acht maanden.

3. Dit alles leidt ertoe dat de schooldirecteur van de nieuwe school op 19 juni 2008 een melding doet van de vermoedens van kindermishandeling. Drie weken na de melding en de doorgeleiding van de melding naar de politie start deze een onderzoek. De ouders worden geïnformeerd dat ze M. vijf dagen later naar de arts moeten brengen die door de politie als deskundige is benaderd om M. te onderzoeken. Op 15 juli wordt M. onderzocht door de arts in aanwezigheid van de vader. In het rapport wordt vastgesteld dat M. weinig expressie vertoont en erg afwezig lijkt. Er wordt veel oud letsel geconstateerd. Het hoge aantal kwetsuren maakt dat er vermoedens van kindermishandeling zijn, te veel om uit te leggen met ‘ongelukjes’, zoals de vader dat probeert. Hoewel de vader de zorgen wegwuift, maakt de arts duidelijk dat kindermishandeling niet kan worden uitgesloten. Vervolgens wordt een speciaal interview van M. zonder aanwezigheid van vader afgenomen bij de jeugdpolitie. M. is dan rustig en komt niet bijzonder gespannen over. Ze geeft geen signalen van mishandeling af. Ze ontkent elke vorm van slaan of mishandeling door ouders en geeft voor elke blauwe plek een uitleg. Op de vraag ‘word je door iemand geslagen?’ antwoordt M. eerst: ‘alleen door mijn vader en moeder’, maar dan herstelt ze zich snel door uit te spreken ‘papa en mama slaan me niet’.

4. Een maand later verhuist het gezin weer, vlak voor de start van het nieuwe schooljaar. De ouders schrijven al hun kinderen, behalve M., in op een nieuwe school. M. komt op de eerste schooldag toch naar school. De schoolarts, dezelfde arts die M. had onderzocht op een vorige school, waarschuwt de directeur om M. goed in de gaten te houden vanwege eerdere zorgen over haar. Op 17 september komt de politie in het kader van het opsporingsonderzoek bij de moeder van M. langs, die ontkent dat de blauwe plekken van M. bewust zijn aangebracht en aangeeft dat er geen enkele vorm van geweld in het gezin plaatsvindt. Het huisbezoek leidt ertoe dat de politieagent het huisbezoek afsluit zonder zorgen over geweld in het gezin richting M. Op 26 september verhuist het gezin opnieuw. In dezelfde periode besluit de politie dat het onderzoek naar fysieke mishandeling van M. in het gezin wordt gesloten.

5. Een aantal maanden verstrijkt en op 27 april 2009 schakelt de schooldirecteur van de nieuwe school de schoolarts in; dit is weer de schoolarts die M. al kent van haar vorige scholen. De reden hiervoor is nieuw schoolverzuim en de verklaring van de ouders dat dit door de likdoorns op de voeten van M. komt. De schoolarts onderzoekt M. opnieuw en is geschokt door de zweren op haar voeten. De arts geeft aan dat de verklaring van de vader over de oorzaak van deze wonden geen enkel hout snijdt. Vervolgens wordt nog dezelfde dag een nieuwe melding van kindermishandeling door de schooldirecteur gedaan. Hierbij wordt aangegeven dat sprake is van veelvuldig schoolverzuim - in 1 jaar maar liefst 33 dagen zonder medische verklaring. Ook is sprake van het veelvuldig constateren door de leerkrachten van blauwe plekken zonder duidelijke verklaring. Daarbij zijn de ouders van M., zo blijkt uit de melding, niet met M. naar een arts geweest ondanks verzoek daartoe van de schoolarts (vanwege hoofdpijn, buikpijn, eetklachten). Ten slotte wordt in de melding aangegeven dat M. in het voorjaar twee keer aan de juf heeft verklaard dat haar moeder haar had geslagen. Nog dezelfde dag wordt M. opgenomen vanwege de slechte staat van haar voeten en alle zorgen en vermoedens. M. blijft een maand in een ziekenhuis op de kinderafdeling. Ondertussen heeft een sociaal werker telefonisch contact met een meldpunt kindermishandeling en uit zij haar zorgen. Als het meldpunt vraagt of ze officieel een melding kindermishandeling wil laten registreren, doet ze dat niet. M. gaat na een maand weer naar huis en het gezin blijkt inmiddels voor de vierde keer te zijn verhuisd.

6. Op 17 juni 2009 vindt een - vijf dagen daarvoor aangekondigd - huisbezoek plaats door twee maatschappelijk werkers. Een van hen geeft in haar rapportage aan dat ze M., als ze haar een dag later toevallig op straat ziet spelen, er veel minder verzorgd uit vindt zien dan tijdens het huisbezoek. In de andere rapportage wordt aangegeven dat M. tijdens het huisbezoek vrolijk was en geen signalen afgaf. Tijdens een tweede huisbezoek kort daarna is niemand thuis en de dag erna ook niet. Vervolgens wordt aangegeven dat na de zomervakantie een nieuw huisbezoek zal volgen.

7. Als de sociaal werkers in augustus en begin september opnieuw langskomen bij het gezin en M. niet aantreffen, geven de ouders telkens een verklaring voor de afwezigheid van M. Op 9 september informeert de vader de politie dat M. op de parkeerplaats van een fastfoodrestaurant is verdwenen. Er zijn bij de politie al snel verdenkingen richting de ouders en uiteindelijk leidt de vader de politie naar het lichaam van M. Zij blijkt al in de nacht van 6-7 augustus te zijn overleden aan handelingen van marteling en barbaarsheid. Uit verklaringen van haar vier broers en zussen blijkt dat de kwellingen en mishandelingen al begonnen toen M. 2,5 jaar oud was. De ouders worden veroordeeld tot dertig jaar gevangenisstraf plus een symbolisch bedrag aan schadevergoeding aan twee kinderbeschermingsorganisaties die zich in de procedure hebben gevoegd. In oktober 2012 klagen deze organisaties de Staat aan, omdat het opsporingsonderzoek naar aanleiding van de melding van kindermishandeling in 2008 volgens hen heeft gefaald. Als dit onderzoek op juiste wijze was uitgevoerd, had M. volgens de organisaties gered kunnen worden. De rechtbank concludeert dat geen sprake is van een onrechtmatige overheidsdaad en deze beslissing wordt in cassatie in stand gehouden.

8. Deze zaak is te vergelijken met enkele kindermishandelingszaken met dodelijke afloop die in Nederland hebben gespeeld (o.m. de Sharleyne-zaak uit 2015 en de Savanna-zaak uit 2004) en die tot veel media-aandacht hebben geleid.[3] Daarin speelden soortgelijke risicofactoren die speelden, zoals dat de ouders ‘zorgmijders’ waren en de schone schijn ophielden. Telkens wanneer zorgen over hun dochter M. werden geuit, weerlegden zij die overtuigend en leidden zij daarmee hulpverleners en andere beroepskrachten om de tuin. Niet alleen de ouders ontkenden van meet af aan dat M. thuis slachtoffer was van geweld, het meisje zelf blijkt ook keer op keer te hebben ontkend dat zij thuis geweld ervaarde en bijvoorbeeld door haar ouders werd geslagen. Behalve het veelvuldig schoolverzuim en de blauwe plekken, waarvoor zij steeds andere verklaringen gaf dan dat zij was geslagen, gaf zij geen signalen af. Zij vertelde niemand over wat er, zo blijkt achteraf, thuis aan gruwelijkheden plaatsvond.

9. Verder laat het hiervoor geschetste feitencomplex zien dat er verschillende signalen van onveiligheid van M. thuis bij verschillende beroepskrachten zijn binnengekomen zonder dat deze informatie met alle betrokken beroepskrachten werd gedeeld, bleek er een gat te bestaan tussen het opsporings- en vervolgingsdomein en het sociale domein (vrijwillige hulpverlening, onderwijs) waardoor niet iedereen van alle zorgen op de hoogte was en evenmin regie werd opgepakt en gevoerd. Die signalen en zorgen, vooral vanuit de basisscholen, waren ernstig: het ging om veelvuldig schoolverzuim en om een meisje dat veelvuldig op school kwam met blauwe plekken en andere verwondingen waarvoor telkens door M. en haar ouders een verklaring werd gegeven, terwijl de verklaringen lang niet altijd plausibel waren. Dergelijke signalen blijken grote risicofactoren te zijn, zoals ook blijkt uit bijvoorbeeld Inspectieonderzoeken naar kindermishandelingszaken met fatale of bijna-fatale afloop in Nederland.[4]

10. De reden dat de feiten uit deze zaak hierboven zo uitvoering zijn besproken, is dat deze gang van zaken zo helder doet inzien hoe ingewikkeld het is om goed zicht te krijgen op dat wat er in een gezin afspeelt en dat geweld in het gezin dat geheim wordt gehouden, heel lastig te identificeren blijkt. Enerzijds maakt het bovenstaande duidelijk dat, ondanks het ontbreken van verbale signalen van het jonge meisje M., er wel degelijk andere, belangrijke signalen zijn afgegeven die ook, ondanks de vele verhuizingen van het gezin, zijn opgemerkt, aangetekend en bij de verhuizingen zijn doorgegeven. Het veelvuldig schoolverzuim zonder medische verklaring en het regelmatig op school komen met blauwe plekken leidden bij de leerkrachten van de basisscholen wel degelijk tot grote zorgen. Anderzijds slaagden de ouders van M. er kennelijk steeds weer in om de vele beroepskrachten te misleiden waardoor de bestaande zorgen weer verdwenen, ook omdat M. zelf evenzeer alle zorgen van tafel veegde. Dat geeft ook aan hoezeer kinderen door ouders die hen geweld aandoen kunnen worden aangezet om niet de waarheid te vertellen en geweld binnen het gezin geheim kunnen houden. Ook laat het feitencomplex zien dat de verantwoordelijke autoriteiten uit enerzijds het sociale domein en anderzijds het veiligheidsdomein in hun gegevensuitwisseling niet goed op elkaar aansloten en verschillende trajecten konden bewandelen ten aanzien van hetzelfde gezin, waardoor onvoldoende inzicht bestond in de situatie van M. thuis en waardoor ook onvoldoende regie werd gevoerd.

11. Ten aanzien van de ontvankelijkheid had de Franse Staat voor het EHRM betoogd dat de twee kinderbeschermingsorganisaties niet-ontvankelijk zouden zijn in hun klacht, omdat niet zij, maar alleen M. slachtoffer was van de vermeende schendingen van het EVRM. De organisaties hadden volgens de regering ook geen enkel motief om als indirecte slachtoffers aangemerkt te kunnen worden en er was geen sprake van ‘uitzonderlijke omstandigheden’ die tot hun ontvankelijkheid zouden moeten leiden. De organisaties zouden geen enkele band met M. of met haar nabestaanden hebben. Verder hadden de broers en zus van M. of de tante van vaderszijde van M. namens haar een klacht kunnen indienen. Het Hof beoordeelt dit verweer op basis van zijn uitspraak in Campeanu t. Roemenië,[5] waarin het een uitzondering heeft aanvaard op de eis dat alleen directe en indirecte slachtoffers een klacht kunnen indienen bij het EHRM op basis van art. 34 EVRM. In deze zaak was enkel M. direct slachtoffer en kunnen de organisaties niet als indirect slachtoffer worden gezien, aangezien inderdaad elke persoonlijke band met M. ontbreekt. In lijn met zijn beoordeling in Campeanu gaat het Hof vervolgens in op de vraag of sprake is van ‘uitzonderlijke omstandigheden’ die maken dat de beide organisaties toch ontvankelijk zijn. Het gaat volgens het Hof in het onderhavige geval om een kwetsbaar jong slachtoffer en om serieuze aantijgingen van schendingen van het EVRM, te weten om vermeende schendingen van art. 2 en 3 EVRM. Daarbij is volgens het Hof temeer sprake van een zeer ernstige situatie aangezien de verantwoordelijke autoriteiten die M. hadden moeten beschermen tegen het geweld erop worden aangesproken gefaald te hebben. Tevens gaat het Hof in op de vraag of sprake is van afwezigheid van andere (juridische) vertegenwoordigers van M. Aangezien M. niet in een residentiële instelling verbleef maar thuis woonde en haar ouders strafrechtelijk zijn veroordeeld voor haar dood, kunnen zij M. niet vertegenwoordigen. M. heeft verder weliswaar drie broers en een zusje, maar zij waren minderjarig ten tijde van de procedure en hebben de zware mishandelingen en barbaarse praktijken van heel dichtbij meegemaakt. Zij zijn volgens het Hof daarom niet de aangewezen personen om M. te vertegenwoordigen. Ten aanzien van de tante oordeelt het Hof dat zij geen persoonlijke band met M. had en zij daarom niet als iemand die M. goed kent en als nabij familielid kan worden beschouwd. Ten slotte oordeelt het Hof dat de beide organisaties vanaf de start van de strafrechtelijke procedure tegen de ouders van M. hebben laten zien betrokken te willen zijn om de waarheid boven tafel te krijgen en daarvoor eerst de nationale rechtsgang hebben uitgeput.

12. Er is volgens het EHRM in deze zaak dan ook sprake van ‘uitzonderlijke omstandigheden’ die maken dat de twee organisaties namens M. een klacht mochten indienen bij het EHRM en locus standi hebben oftewel ontvankelijk moeten worden verklaard in hun klachten. Deze redenering is goed te volgen. Het valt toe te juichen dat de twee organisaties zich zo strijdlustig hebben getoond ten aanzien van het inzichtelijk maken van de gruwelijke feiten die zich rondom de dood van de achtjarige M. hebben afgespeeld en de rol van overheidsinstanties daarbij. Om de onderste steen boven te krijgen, hebben deze organisaties in verschillende procedures bepleit dat de Franse Staat niet aan haar verplichtingen om M. te beschermen tegen geweld heeft voldaan. Aangezien de ouders strafrechtelijk zijn veroordeeld voor hun gruweldaden jegens hun dochter M. en er geen andere nabije naasten waren die namens M. een procedure hadden kunnen starten, is het vanuit het uitgangspunt van het recht op een effectief rechtsmiddel van slachtoffers van groot belang dat derden dit voor minderjarige slachtoffers die door hun ouders om het leven zijn gebracht op zich nemen waar anderen dat niet kunnen of niet willen.

13. Het EHRM buigt zich vervolgens over de kernvraag in deze zaak: hadden de verantwoordelijke autoriteiten op de hoogte moeten zijn van de onmenselijke en vernederende behandeling waar M. slachtoffer van was als gevolg van ernstige vormen van kindermishandeling en hadden zij haar overlijden aan de gevolgen daarvan redelijkerwijs kunnen voorkomen? Het Hof besluit de zaak te behandelen onder art. 3 EVRM. Op grond van art. 3 EVRM is de vaste lijn van het Hof dat verdragsstaten verplicht zijn om kinderen effectief te beschermen tegen ernstige vormen van geweld binnen het gezin en redelijke maatregelen moeten treffen om kindermishandeling te voorkomen in gevallen waarin de verantwoordelijke autoriteiten op de hoogte waren of hadden moeten zijn van het geweld tegen kinderen.[6] Het Hof moet met andere woorden vaststellen of de verantwoordelijke autoriteiten op de hoogte hadden kunnen zijn van het risico dat M. slachtoffer van kindermishandeling was en voldoende bescherming hebben geboden.

14. Het Hof stelt vast dat vanaf de melding van de schooldirectrice op 19 juni 2008 de verantwoordelijke autoriteiten op de hoogte waren van het risico dat M. slachtoffer was van geweld door haar ouders gepleegd. Vervolgens is een strafrechtelijk onderzoek gestart en daarmee is invulling gegeven aan de positieve verplichting die voortvloeit uit art. 3 EVRM. Daarbij onderkent het Hof dat het voor staten erg moeilijk kan zijn om de juiste besluiten te nemen in situaties waarin enerzijds het gezinsleven van ouders en kinderen moet worden gerespecteerd en behouden moet blijven, maar anderzijds kinderen beschermd moeten worden tegen geweld binnen het gezin (par. 162). Het Hof heeft een soortgelijke overweging eerder ook opgenomen in zaken waar kinderen op basis van vermoedens van kindermishandeling uit huis geplaatst werden en die onder art. 8 EVRM werden beoordeeld, zoals in M.A.K. en R.K. t. Verenigd Koninkrijk[7]:

‘mistaken judgments or assessments by professionals do not per se render childcare measures incompatible with the requirements of Article 8. The authorities, both medical and social, have duties to protect children and cannot be held liable every time genuine and reasonably held concerns about the safety of children vis-à-vis members of their family are proved, retrospectively, to have been misguided’ (M.A.K en R.K., par. 69).

Verkeerde inschattingen van veiligheidsrisico’s voor het kind thuis mogen volgens het Hof achteraf niet worden afgestraft. Het Hof heeft bijvoorbeeld benadrukt dat ingrijpen in het gezinsleven door bijvoorbeeld een kind uit huis te plaatsen vanwege vermoedens van kindermishandeling die achteraf niet gegrond waren, toegestaan is. Was dat namelijk niet het geval, dan zouden verantwoordelijke autoriteiten onvoldoende effectief kunnen handelen om kinderen tegen ernstige vormen van geweld in het gezin te beschermen. Maar in de onderhavige zaak werd juist niet ingegrepen door M. uit huis te plaatsen, en de vraag is of dat de autoriteiten dan wel kan worden aangerekend.

15. Het Hof erkent dat zinnige en noodzakelijke vervolgacties zijn genomen door de verantwoordelijke autoriteiten vanaf de melding op 19 juni over de zorgen omtrent M., zoals het strafrechtelijk onderzoek dat is gestart en het kinderverhoor van M. in een kindvriendelijke verhoorstudio. Toch constateert het Hof tekortkomingen bij de verantwoordelijke autoriteiten. Pas dertien dagen na de melding is het politieonderzoek gestart terwijl een spoedprocedure ook mogelijk was geweest. Verder heeft de politie belangrijke informatie onvoldoende meegenomen en meegewogen in het strafrechtelijk onderzoek, zoals de gedetailleerde informatie van de leerkrachten van de basisscholen over M. en de constatering van de arts dat kindermishandeling bij M. niet uit te sluiten viel. Vooral de informatie van de leerkrachten weegt het Hof zwaar: ‘les enseignants peuvent jouer un rôle primordial dans le système de prévention de la violence, comme les antécédents de la présente affaire le démontrent d’ailleurs. En effet, les enseignants, qui sont parfois les seules personnes de confiance de l’enfant, et qui ont la responsabilité d’observer celui-ci de près quotidiennement, sont ainsi bien placés pour avoir une vue globale sur son développement’ (par. 167). De cruciale rol van leerkrachten die doorgaans als enige beroepskracht kinderen dagelijks zien en meemaken om signalen van kindermishandeling op te vangen en door te geven, moet dan ook altijd serieus worden genomen en optimaal ingezet worden bij onderzoeken over vermeende kindermishandeling binnen het gezin. De opsporingsautoriteiten hadden bij de leerkrachten actiever op zoek moeten gaan naar informatie over de veiligheid van M. en mogelijke vermoedens van kindermishandeling.

16. Het Hof benoemt verder dat er tijdens het strafrechtelijke onderzoek meer zicht had moeten komen op de thuissituatie van M., temeer nu er binnen enkele jaren sprake was van een aantal verhuizingen van het gezin van M. en het daardoor lastiger was om de veiligheid van de kinderen binnen het gezin te beoordelen. Het herhaaldelijk verhuizen kon daarbij een signaal zijn van er wat aan de hand was met het gezin en dat het ging om ‘zorgmijders’, die zodra zij te veel in beeld kwamen bij de verantwoordelijke autoriteiten, hun boeltje pakten en zich verplaatsten. Ten aanzien van het politieonderzoek betreurt het Hof het dat M. medisch is onderzocht in aanwezigheid van haar vader, terwijl de van toepassing zijnde protocollen anders voorschrijven (nl. dat het kind buiten aanwezigheid van ouders of anderen uit het sociale netwerk moet worden onderzocht). Het kindverhoor is door de politie uitgevoerd zonder aanwezigheid van de ouders van M., maar ook zonder dat een deskundige (psycholoog) aanwezig was om de verklaringen van M. te kunnen duiden. Hoewel ten aanzien van de aanpak van vermoedens van kindermishandeling verschillende ‘good practices’ zijn vastgelegd in regelingen en beleid, constateert het Hof verder dat deze in de onderhavige zaak niet zijn opgevolgd of uitgevoerd. Daarbij hebben de opsporingsautoriteiten na sluiting van het strafrechtelijk onderzoek evenmin gezorgd voor monitoring oftewel voldoende toezicht op de situatie van M. aangezien er toch grote zorgen waren om haar. Ten slotte wijst het Hof op tekortkomingen in het centrale informatiesysteem, waardoor informatie verkregen uit verschillende bronnen ten aanzien van zorgen over de veiligheid van M. niet voldoende op elkaar afgestemd is geweest. Als alle betrokken beroepskrachten rondom M. waren geïnformeerd over de melding van 19 juni 2008 en de getroffen vervolgacties, had het verloop van de zaak volgens het Hof anders kunnen zijn geweest en had M. wellicht beschermd kunnen worden tegen de gruwelijkheden die haar zijn aangedaan en die tot haar dood hebben geleid. De te lichte inschatting en categorisering van de zaak door de politie en het gebrek aan efficiënte gegevensuitwisseling tussen de betrokken beroepskrachten uit het sociale domein en het opsporingsdomein hebben volgens het Hof bovendien geleid tot onvoldoende toezicht op de situatie van M. Ook ten aanzien van de maatschappelijk werkers geeft het Hof aan dat sprake was van onvoldoende gegevensuitwisseling en samenwerking met de andere betrokken professionals. Als de maatschappelijk werkers beter op de hoogte waren geweest van de vele signalen en de opname van M. gedurende een maand in het ziekenhuis, hadden ze veel scherper toezicht gehouden op de situatie van M. thuis. Het Hof concludeert dat het stelsel gefaald heeft om M. te beschermen tegen ernstige vormen van mishandeling door haar ouders die tot haar dood hebben geleid en dat daarmee sprake is van een schending van art. 3 EVRM.

17. Het Hof benadrukt zoals gezegd dat verdragsstaten een eigen beoordelingsruimte hebben ten aanzien van de vraag wanneer zij moeten ingrijpen in het gezinsleven om een kind te beschermen tegen geweld en dat het onmogelijk is om voor dergelijke ingrijpende beslissingen een blauwdruk te bieden. Tegelijk constateert het Hof dat in deze zaak te weinig acties zijn ondernomen om M. te beschermen tegen de mishandeling thuis door haar ouders, terwijl daar voldoende reden toe was. Er is niet doorgepakt; verschillende beroepskrachten uit het sociale domein en het veiligheidsdomein zijn acties gestart, maar ondanks de toch vele signalen werd het gezin steeds weer losgelaten zonder dat toezicht op de situatie van M. werd gehouden. De vrijblijvendheid van de interventies zijn opvallend en leiden tot de conclusie van het Hof dat de verantwoordelijke autoriteiten hun positieve verplichting voorvloeiend uit art. 3 EVRM onvoldoende hebben uitgevoerd, waardoor M. is komen te overlijden als gevolg van het geweld door haar ouders. Wellicht is hierbij de ernst van deze zaak en de gruwelijkheden die hebben plaatsgevonden rondom M. van invloed geweest op de beoordeling van het Hof; ik kan me voorstellen dat daarom de toetsing door het Hof wellicht wat dichter op de feiten zat, met andere woorden, dat het de beoordelingsvrijheid van de staat ten aanzien van de inschattingen bij meldingen van kindermishandeling wat minder ruim heeft gehanteerd. Hierbij is het tevens relevant op te merken dat op geen enkel moment de situatie van M. en haar gezin is voorgelegd aan een kinderrechter met als inzet om gedwongen hulpverlening via een maatregel van kinderbescherming op te leggen; ook dat typeert de vrijblijvendheid van de interventies en versterkt de conclusie dat de verantwoordelijke autoriteiten onvoldoende maatregelen hebben getroffen om de situatie van geweld waarvan zij wisten of in elk geval naar aanleiding van de signalen en meldingen hadden moeten weten, een halt toe te roepen.

18. In dit licht is het verder belangrijk te constateren dat het niet ging om seksueel geweld binnen het gezin dat zich in het geheim afspeelde,[8] maar om fysiek geweld jegens een jong meisje dat regelmatig blauwe plekken en kwetsuren vertoonde. In situaties van seksueel geweld binnen het gezin zonder dat door de kinderen die slachtoffer zijn enige signalen zijn afgegeven en evenmin sprake is van fysieke signalen, kunnen de verantwoordelijke autoriteiten minder gemakkelijk op de hoogte zijn. Maar in gevallen van fysieke signalen van mishandeling kan minder snel worden aangenomen dat de autoriteiten er ‘niet van hebben geweten of niet van konden weten’. Bij uiterlijke kenmerken die door beroepskrachten worden geconstateerd, kun je immers niet om vermoedens van kindermishandeling heen. Het is dan ook niet verrassend dat het Hof vanwege de toch vele signalen rondom het gezin aanleiding heeft gevonden om te concluderen dat sprake is van een schending van art. 3 EVRM aangezien de positieve verplichting die daaruit voortvloeit om kinderen tegen ernstige vormen van geweld te beschermen, niet is vervuld, vooral omdat het in het opsporingsonderzoek aan effectief handelen ontbrak (er was onvoldoende informatie opgevraagd bij de leerkrachten die wil voorhanden was, terwijl leerkrachten een cruciale rol vervullen in het signaleren van kindermishandeling, en er was geen deskundigheid ingezet tijdens het politieverhoor van M.) en evenmin toezicht werd gehouden op de situatie rond om M. op het moment dat het opsporingsonderzoek werd gesloten.

19. In deze zaak wordt tevens duidelijk dat positieve verplichtingen van verdragsstaten om kinderen te beschermen tegen kindermishandeling, verder gaan dan het vastleggen in de wet of het vaststellen van beleid. In dat opzicht had Frankrijk zijn zaakjes namelijk goed op orde. De wet- en regelgeving gaven voldoende aanleiding om strafrechtelijk op te treden tegen fysieke mishandeling van een kind thuis, er was beleid vastgelegd over de inzet van deskundigen bij politieverhoor van minderjarige slachtoffers en er was tevens beleid vastgelegd over de samenwerking tussen betrokken organisatie bij het signaleren van en het reageren op geweld. Dit is in Nederland niet anders.[9] Waar het echter uiteindelijk op aankomt, is dat de uitgangspunten die in wet- en regelgeving en beleid worden vastgelegd, in de praktijk ook daadwerkelijk tot hun recht kunnen komen door beroepskrachten die deze uitgangspunten onderschrijven en afspraken ook uitvoeren. Daar schort het in deze zaken veelal aan, niet omdat beroepskrachten niet van goede wil zijn, integendeel, maar omdat dit soms uitermate ingewikkeld en lastig uitvoerbaar blijkt, vooral waar ouders hen ook nog voortdurend om de tuin proberen te leiden. Een effectief kinderbeschermingssysteem waarmee op passende wijze gereageerd kan worden naar aanleiding van meldingen van kindermishandeling, valt of staat met de bereidheid van beroepskrachten om hun nek uit te steken, de regie te pakken, samen te werken en informatie uit te delen. Op dat punt valt nog altijd veel winst te behalen.

20. In de concurring opinion van rechters Yudkivska en Hüseynov stellen zij dat zij het betreuren dat het Hof geen enkele verklaring geeft waarom de zaak zonder verdere onderbouwing onder art. 3 EVRM is behandeld, en niet onder art. 2 EVRM. Aangezien M. is overleden aan ernstige vormen van geweld, had volgens hen art. 2 EVRM centraal moeten staan. Het Hof heeft hiermee in hun ogen de specifieke kenmerken van huiselijk geweld ontkend, net als de bijzondere kwetsbaarheid van kinderen die te maken krijgen met geweld binnen het gezin. Elk slachtoffer van huiselijk geweld is kwetsbaar, maar kinderen nog meer, omdat zij nog niet voor zichzelf kunnen opkomen. Zij verwijzen in dit verband naar General Comment nr. 13 van het VN-Kinderrechtencomité,[10]  waaruit ook voortvloeit dat kinderen extra kwetsbaar zijn als het gaat om geweld.

Art. 2 EVRM heeft inmiddels een rol gespeeld in verschillende kindermishandelingszaken die de dood van een kind tot gevolg hadden en waarover het EHRM oordeelde. Uit art. 2 EVRM vloeit een positieve inspanningsverplichting tot bescherming van het leven voort. Het Hof werkte deze verplichting uit in de zaak Osman t. Verenigd Koninkrijk,[11] waarin een leraar die geobsedeerd was door een van zijn leerlingen en uiteindelijk met een wapen de vader van de leerling vermoordde en de leerling zelf zwaar verwondde. In de zaak die voor het Hof speelde stond de vraag centraal of de politie de leerling de nodige bescherming had moeten bieden om zijn leven te beschermen. Het Hof onderstreepte dat de positieve verplichting geen onmogelijke of disproportionele last op de schouders van overheidsinstanties moest leggen en formuleerde dit als volgt: ‘it must be established to its satisfaction that the authorities knew or ought to have known at the time of the existence of a real and immediate risk to the life of an individual from the criminal acts of a third party and that they failed to take measures within the scope of their powers which, judged reasonable, might have been expected to avoid that risk (…) it is sufficient for an applicant to show that the authorites did not do all that could be reasonably expected of them to avoid a real and immediate risk to life of which they have or ought to have knowledge’ (Osman, par. 116). Volgens de rechters die deze opinie schreven is aan dit Osman-criterium voldaan: er was immers een reële kans dat het kind aan de gevolgen van het ernstige geweld zou komen te overlijden. Zij benadrukken dat in het jaar voorafgaand aan de belangrijke melding van kindermishandeling door de schooldirecteur door de leerkrachten maar liefst twaalf keer een aantekening van blauwe plekken en onverklaarbare verwondingen was gemaakt in acht maanden tijd. Ook wisten de opsporingsautoriteiten van de inmiddels derde verhuizing, wat in deze omstandigheden extra verdacht was volgens rechters Yudkivska en Hüseynov, en toch is besloten het opsporingsonderzoek te sluiten. Dat had volgens deze rechters tot gevolg dat de lange periode van ernstig geweld heeft geleid tot de dood van M. Zodra de verantwoordelijke autoriteiten op de hoogte hadden moeten zijn van het feit dat M. slachtoffer was van kindermishandeling binnen het gezin, was sprake van een ‘reëel risico voor het leven’ (vgl. het Osman-criterium) en daarmee was volgens hen art. 2 EVRM van toepassing. Zodra het gezin een bron van onveiligheid wordt voor een kind, moet het kind gered worden en gaan de positieve verplichtingen van art. 2 EVRM op. De rechters sluiten af met de constatering dat het hen spijt dat deze uitspraak zodoende niet uitdraagt dat zonder snelle en passende maatregelen door de overheid ernstig geweld tegen een kind binnen het gezin het reële risico zal hebben op een fatale afloop voor het kind.

21. Hoewel het Hof in zaken waar zowel art. 2 als 3 EVRM door klagers worden ingeroepen, wellicht doorgaans deze zaken onder art. 3 EVRM behandelt als het gaat om de gangbare praktijk ten aanzien van immigratiezaken waar zowel art. 2 als 3 EVRM worden ingeroepen,[12] kan ik de vraag die in de concurring opinion wordt opgeroepen, goed begrijpen. In deze zaak lijkt inderdaad aan het hierboven genoemde vereiste uit Osman t. Verenigd Koninkrijk voldaan te zijn, en in eerdere kindermishandelingszaken met fatale afloop waarover het Hof oordeelde, heeft het Hof art. 2 EVRM wel getoetst en vervolgens niet alleen tot een schending van art. 3 EVRM, maar ook ten aanzien van de positieve verplichting die uit art. 2 EVRM voortvloeit, geoordeeld.[13] Het had dan ook voor de hand gelegen om de feiten in de onderhavige zaak ook te toetsen aan art. 2 EVRM nu het ging om zeer ernstige vormen van geweld gedurende vele jaren, die geleid hebben tot de dood van een jong kind, terwijl de opsporings- en vervolgingsautoriteiten verschillende signalen hadden dat M. thuis risico liep op kindermishandeling dat de dood tot gevolg had kunnen hebben. Zonder enige uitleg hierover is het onduidelijk waarom het Hof ervoor heeft gekozen om zich niet op art. 2 EVRM, maar enkel op art. 3 EVRM te richten.

22. Ten aanzien van de klacht over art. 13 EVRM, te weten dat er geen effectief rechtsmiddel was om staatsaansprakelijkheid aan te tonen, oordeelt het Hof dat de twee kinderbeschermingsorganisaties hun klachten over het handelen van de opsporingsautoriteiten hadden kunnen voorleggen aan de nationale rechter. Het Hof wijst erop dat de Franse wetgever een welbewuste keuze heeft gemaakt om een bepaalde drempel in te bouwen voor staatsaansprakelijkheid en dat in de nationale rechtsgang in de onderhavige zaak is beslist dat aan deze drempel niet was voldaan. Deze drempel is volgens het Hof ingebouwd om rekening te kunnen houden met de complexiteit van het justitiële systeem. Aangezien de vermeende staatsaansprakelijkheid door de rechter is onderzocht en de eisen van de organisaties door de rechter zijn afgewezen omdat niet aan de minimale vereisten voor staatsaansprakelijkheid was voldaan, is volgens het Hof niet voldoende vast komen te staan dat er geen effectief rechtsmiddel is geweest in de zin van art. 13 EVRM. Deze klacht wordt dan ook verworpen.

23. Afsluitend kan worden vastgesteld dat deze zaak opnieuw duidelijk maakt hoe ingewikkeld het is om kinderen tegen geweld thuis te beschermen als dit geweld geheim wordt gehouden, zorgen worden gebagatelliseerd en kinderen verbaal geen of nauwelijks zorgelijke signalen afgeven. Geconcludeerd is immers dat M. dan wel geen verbale signalen had afgegeven, maar dat er voldoende andere signalen waren die op de basisscholen waar M. naar school ging tot grote zorgen leidden. Het Hof geeft een krachtige boodschap af dat de positieve verplichting die voortvloeit uit art. 3 EVRM om kinderen tegen ernstige vormen van geweld te beschermen, niet ophoudt bij wet- en regelgeving en beleid, maar dat deze verplichting ook vorm moeten krijgen in de dagelijkse uitvoeringspraktijk. Dat het op dat niveau het vaakst misgaat, waardoor niet voldaan wordt aan de door het EHRM vastgelegde positieve verplichtingen ten aanzien van kindermishandeling, betekent dat er nog steeds werk aan de winkel is. Nu door verdragsstaten in Europa ten aanzien van de preventie en aanpak van kindermishandeling op wetgevings- en beleidsniveau inmiddels vele belangrijke stappen zijn gezet,[14] vraagt juist de uitvoeringspraktijk om voortdurende aandacht en ondersteuning.

M.R. Bruning

Hoogleraar Jeugdrecht Universiteit Leiden

[1] Zie o.m. A. t. Verenigd Koninkrijk, EHRM 23 september 1998, nr. 100/1997/884/1096, ECLI:NL:XX:1998:AD4557, NJ 1999/532; Z. e.a. t. Verenigd Koninkrijk, EHRM (GK) 10 mei 2001, nr. 29392/95, ECLI:CE:ECHR:2001:0510JUD002939295, «EHRC» 2001/46 m.nt. Brems.

[2] Zie o.m. M.C. t. Bulgarije, EHRM 4 december 2003, nr. 39272/98, ECLI:CE:ECHR:2003:1204JUD003927298, «EHRC» 2004/6 m.nt. G. Mols ; D.M.D. t. Roemenië, EHRM 3 oktober 2017, nr. 23022/13, ECLI:NL:ECHR:2017:1003JUD002302213, «EHRC» 2018/5 m.nt. Bruning & Ölçer . Zie ook Handbook on European law relating to the rights of the child, European Union Agency for Fundamental Rights and Council of Europe 2015, hfst. 7 (Child protection against violence and exploitation), p. 111-136 en de rechtspraak samengevat in EHRM, Factsheet – protection of minors (June 2020), te vinden via https://www.echr.coe.int/Documents/FS_Minors_ENG.pdf.

[3] Zie o.a. Zembla 17 februari 2016, De zaak Sharleyne, https://www.npostart.nl/zembla/17-02-2016/VARA_101377877; J. van den Berg & A. Stoffelen, Hoe belandde Sharleyne onderaan haar flat? Volkskrant 13 juni 2018; Zaak-Savanna, zware kritiek op jeugdzorg, NRC 10 maart 2005. In de zaak van de driejarige Savanna die na ernstige kindermishandeling door haar moeder en stiefvader om het leven is gebracht, leidde haar dood tot strafrechtelijke vervolging van de gezinsvoogd van Savanna, die verantwoordelijk was voor het toezicht op haar op basis van een maatregel van kinderbescherming (OTS); zij werd uiteindelijk vrijgesproken vanwege het ontbreken van een causaal verband tussen de nalatigheid van de gezinsvoogd en het zwaar lichamelijk letsel dat tot de dood van Savanna leidde.

[4] Zie o.m. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Over de fysieke veiligheid van het jonge kind, themastudie: voorvallen van kindermishandeling met fatale of bijna fatale afloop, Den Haag 2011; Samenwerkend Toezicht Jeugd/ Toezicht Sociaal Domein, Leren van calamiteiten, 2013 en Leren van calamiteiten 2 – veiligheid van kinderen in kwetsbare gezinnen, 2016; Inspectie Jeugdzorg, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Inspectie Veiligheid en Justitie, Casusonderzoek Drenthe, onderzoek naar aanleiding van het overlijden van een kind in Drenthe, Utrecht, mei 2016.

[5] Center for Legal Resources on Behalf of Valentin Campeanu t. Roemenië, EHRM (GK) 17 juli 2014, nr. 47848/08, ECLI:CE:ECHR:2014:0717JUD004784808, «EHRC» 2014/212 m.nt. De Vylder.

[6] Zie o.a. Z. e.a. t. Verenigd Koninkrijk, EHRM (GK) 10 mei 2001, nr. 29392/95,  ECLI:CE:ECHR:2001:0510JUD002939295, «EHRC» 2001/46 m.nt. Brems; E. e.a. t. Verenigd Koninkrijk, EHRM 26 november 2002, nr. 33218/96, ECLI:CE:ECHR:2002:1126JUD003321896, NTM/NJCM-Bulletin 2003, nr. 5, p. 625-640 m.nt. Bruning, «EHRC» 2003/14 m.nt. Janssen; D.M.D. t. Roemenië, EHRM 3 oktober 2017, nr. 23022/13, ECLI:NL:ECHR:2017:1003JUD002302213, «EHRC» 2018/5 m.nt. Bruning & Ölçer.

[7] M.A.K. en R.K. t. Verenigd Koninkrijk, EHRM 23 maart 2010, nrs. 45901/05 en 40146/06, ECLI:CE:ECHR:2010:0323JUD004590105, «EHRC» 2010/78 m.nt. Forder, «JIN» 2010/424 m.nt. Vonk, «GJ» 2010/73 m.nt. Hendriks, NTM/NJCM-Bulletin jrg. 35 (2010), nr. 8, p. 1017-1031 m.nt. Bruning.

[8] Vgl. D.P. en J.C. t. Verenigd Koninkrijk, EHRM 10 oktober 2002, nr. 38719/97,

ECLI:CE:ECHR:2002:1010JUD003871997, «EHRC» 2002/98; X. e.a. t. Bulgarije, EHRM (GK) 17 januari 2019, nr. 22457/16, ECLI:CE:ECHR:2019:0117JUD002245716, «EHRC» 2019/78.

[9] Zie o.m. de verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, https://vng.nl/files/vng/publicaties/2015/201509_model_voor_de_samenwerkingsafspraken.pdf.;

Handreiking Samenwerken bij strafbare kindermishandeling (samenwerking tussen politie, Veilig Thuis, reclassering, Raad voor de Kinderbescherming en openbaar ministerie, november 2017 en VNG-model voor samenwerkingsafspraken tussen Veilig Thuis, politie en OM, https://vng.nl/files/vng/publicaties/2015/201509_model_voor_de_samenwerkingsafspraken.pdfme; de verwijsindex risicojongeren (zie art. 7.1.1.1 e.v. Jeugdwet); A. van Wijk e.a., Minderjarige slachtoffers van zedenmisdrijven gehoord – een kwalitatief onderzoek naarde verhoorpraktijk, Bureau Beke 2018.

[10] CRC General Comment No. 13, The right of the child to freedom from all forms of violence, CRC/C/GC/13.

[11] Osman t. Verenigd Koninkrijk, EHRM (GK) 28 oktober 1998, nr. 23452/94, ECLI:NL:XX:AD4558, NJ 2000/134, m.nt. Alkema, «JB» 1999/25 m.nt. AWH.

[12] Zie ook S. Mirgaux, ‘Artikel 2 EVRM. Recht op leven’, in: J.H. Gerards e.a. (red.), Sdu Commentaar EVRM, Den Haag: Sdu 2020 (ook digitaal, via OpMaat), onder C.7.4.2 (over de gangbare praktijk t.a.v. immigratiezaken waar zowel art. 2 als 3 EVRM worden ingeroepen met verwijzing naar o.a. Said t. Nederland, EHRM 5 juli 2005, nr. 2345/02, «EHRC» 2005/93 m.nt. A. Woltjer, JV 2005/304 m.nt. T.P. Spijkerboer, AB 2005/369 m.nt. H. Battjes & B.P. Vermeulen, par. 37).

[13] Zie o.m. Talpis t. Italië, EHRM 2 maart 2017, nr. 41237/14, ECLI:NL:CE:ECHR:2017:0302JUD004123714, «EHRC» 2017/94; Kontrovà t. Slowakije, EHRM 31 mei 2007, nr. 7510/04, «EHRC» 2007/85; het ging in beide gevallen om zaken waarin huiselijk geweld door vader leidde tot de dood van zijn kind.

[14] Zie o.m. Council of Europe, A Life Free from Violence for all Children – Report on action taken by the Council of Europe and member States, October 2019; European Union Fundamental Rights Agency, Mapping child protection systems in the EU, a research conducted by the European Union Agency for Fundamental Rights (FRA) at the request of the European Commission in the 28 European Member States, https://fra.europa.eu/en/publication/2016/mapping-child-protection-systems-eu.